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No

puntos de vista

Sedación por Endoscopistas:

¿También en la

L

a necesidad de sedar a los pacientes

para realizar una endoscopia diges-

tiva es incuestionable especialmen-

te cuando se trata de exploraciones

largas, complejas o que se asocian a un

procedimiento terapéutico. No existen

tampoco demasiadas dudas respecto a

qué fármacos son más idóneos y segu-

ros para este tipo de procedimientos. El

propofol, solo o en combinación con un

opiáceo de vida media corta, proporcio-

na el nivel de sedación adecuado con

la recuperación más rápida

(1)

. El debate

surge cuando debemos establecer quién

es el responsable de este acto médico: el

anestesiólogo o el propio endoscopista.

Cuestiones legales, económicas y el im-

pacto sobre la seguridad del paciente son

los argumentos que esgrimen detractores

y defensores de los diferentes modelos

asistenciales.

Una de las razones más utilizadas por los

endoscopistas para justificar que ellos

pueden sedar a sus propios pacientes es

el haber demostrado que la sedación es

segura en sus manos. Son incontables

los artículos publicados en revistas de en-

doscopia que concluyen que la sedación

realizada por endoscopistas es segura e,

incluso, en algunos estudios, más segura

que la realizada por los anestesiólogos

(2-3)

.

Es indiscutible que cualquier médico pue-

de llegar, con cierta dedicación, a adquirir

los conocimientos y la experiencia necesa-

ria para desarrollar cualquier acto propio

de la medicina, como puede ser la endos-

copia o la sedación en cualquiera de los

niveles bien definidos (desde ansiolisis a

anestesia general)

(4)

. Y, de hecho, en este

sentido la Ley 44/2003 de Ordenación de

las Profesiones Sanitarias (BOE 280, 22 de

noviembre de 2003) protege, hasta cierto

punto, a los endoscopistas que realizan

actos más propios de la especialidad de

Anestesiología, ya que no es considera-

do delito de intrusismo mientras no se

publicite

(5)

. Ahora bien, debe tenerse en

cuenta que, el grueso de la bibliografía

que establece que la sedación realizada

directamente o bajo la supervisión de lo

s endoscopistas es segura, tiene numero-

sos fallos metodológicos: hay evidentes

sesgos en la selección de pacientes (ex-

cluye pacientes graves y/o complejos) y

de procedimientos (excluye endoscopia

avanzada); los fármacos anestésicos, do-

sis y sistemas de administración no son

comparables; los niveles de sedación no

son en su mayoría evaluados; la monito-

rización, la definición y estratificación de

los eventos reportados, número de perso-

nas que asisten al paciente y requisitos de

acreditación del personal son diferentes,

y el diseño del estudio es, en general, de-

ficitario (mayoritariamente observaciona-

les y retrospectivos).

En realidad, la mayoría de guías de seda-

ción para no-anestesiólogos de las dife-

rentes sociedades tanto de endoscopia

digestiva como de anestesia tienen en

común incluir en sus recomendaciones

la presencia de un anestesiólogo en pa-

cientes de riesgo y cuando se trata de

endoscopia avanzada

(4-6)

. Esta medida, a

mi juicio muy acertada, queda refrenda-

da por diversos artículos que demuestran

una menor incidencia de complicaciones

en este contexto

(7)

y, por el propio senti-

do común que hace pensar, lo difícil por

no decir imposible, que puede ser, por

ejemplo, cateterizar la vía biliar de un

paciente trasplantado hepático y, simul-

táneamente, estar controlando su nivel

de conciencia, constantes vitales y dosis

a administrar.

Los especialistas en Anestesiología, obvia-

mente capacitados para realizar la seda-

ción en procedimientos endoscópicos di-

gestivos, hemos fracasado rotundamente

a la hora de liderar su implementación en

estas áreas en un momento en el que la

demanda ha tenido un crecimiento expo-

nencial. En mi opinión, tanto los endos-

copistas como los propios anestesiólogos

somos culpables de ello. Por una parte,

es evidente que incorporar un anestesió-

logo al equipo de endoscopia conlleva un

coste económico adicional no desprecia-

ble. Pero, además, el endoscopista, acos-

tumbrado a gestionar individualmente su

propio trabajo, se ve forzado a compartir

su “espacio” con otro profesional de su

mismo estatus y, a menudo, con diferen-

tes puntos de vista. Por otra parte, los

anestesiólogos se han visto desbordados

por la gran demanda asistencial y no han

sabido adaptarse a las necesidades rea-

les de este nuevo ámbito; han pretendi-

do, en general, reproducir la manera de

trabajar en las áreas quirúrgicas y trasla-

darla a las áreas fuera de quirófano. Por

ejemplo, la exigencia no científicamente

justificable de realizar una visita preanes-

tésica presencial y preoperatorio comple-

to, o la obsoleta norma de las 6 horas de

ayuno de líquidos previas a la sedación

(8)

,

provocan frecuentes conflictos en estas

áreas y convierten al anestesiólogo en

alguien más dispuesto a poner “palos

a las ruedas” que a colaborar. Además,

las reticencias de muchos anestesiólogos

a trabajar en equipo con enfermeras de

rol avanzado, hace que mantener la regla

de “un anestesiólogo por paciente anes-

tesiado” sea extraordinariamente costoso

y, por tanto, difícilmente factible en la si-

tuación económica actual. El equipo de

anestesia está perfectamente reconocido

por la Sociedad Americana de Anestsio-

logía

(9)

y en España queda amparado por

la Ley Ordenación de las Profesiones Sa-

nitarias que contempla la posibilidad de

delegación de actuaciones por parte del

médico especialista. Este modelo asisten-

cial, cuya experiencia en el ámbito de la