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revisión bibliográfica

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Adalimumab en pacientes con uveítis no infecciosa activa

Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, Nguyen QD, Thorne JE, Kestelyn P, et al.

N Engl J Med. 2016 Sep 8; 375(10): 932-43

[w 3 ] accede al artículo original

COMENTARIO:

En individuos genéticamente predispuestos, la

exposición a un antígeno ambiental como los de las bacterias

de la microbiota intestinal puede conducir a una pérdida de

tolerancia y a una inflamación descontrolada que provoca la

enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Dado que la carga ge-

nética es igual en todas las células, una posible explicación a la

aparición de manifestaciones extraintestinales (MEI) es la expo-

sición a ciertos antígenos “

gatillo

” en otros lugares también in-

munológicamente sensibles, pero diferentes del tubo digestivo.

La etiopatogenia de estas MEI permanece poco clara. Algunas

parecen estar mediadas por mecanismos inflamatorios y se sue-

len presentar de forma paralela a la actividad inflamatoria in-

testinal, mientras que otras presentan un curso clínico indepen-

diente, con probable patogenia autoinmune. Para las primeras,

el principal objetivo terapéutico es el intestino y no el órgano

extraintestinal afectado. Una terapia intensa y precoz puede mi-

nimizar complicaciones y secuelas graves, pero en la mayoría

de los casos el tratamiento es empírico y basado en escasos

ensayos controlados.

En el caso concreto de las MEI oculares, los pacientes con EII re-

fieren síntomas oculares, en particular “

ojo seco

” con una OR 5

veces superior a la población general, aunque sólo el 5% desa-

rrolla un verdadero síndrome de Sjögren. Los auto-anticuerpos

frente al tejido de las glándulas lacrimales parecen ser la base

patogénica de este proceso.

No obstante, al margen de síntomas sin patología específica

diagnosticada, existen MEI oftalmológicas que aparecen en el

5% a 10% de los pacientes con EII, siendo más frecuentes en

pacientes con colitis o ileocolitis. La etiopatogenia parece ba-

sarse en una compleja reacción inmune de hipersensibilidad de

tipo tardía a antígenos colónicos o bien a anticuerpos citotóxi-

cos. Suelen ocurrir asociadas a otras MEI no oculares, en parti-

cular eritema nodoso y artritis periférica.

La uveítis es la más grave y puede provocar una morbilidad

significativa. Afecta a la capa vascular del ojo, distinguiéndo-

se la afectación de la cámara anterior (iris y cuerpo ciliar) y la

posterior (vítreo, coroides y retina). Suele aparecer de manera

independiente a la actividad inflamatoria intestinal, y asociarse

a MEI musculoesqueléticas y dermatológicas. Una diferencia de

la uveítis asociada a EII respecto a la asociada a enfermedad

articular es la frecuencia de la bilateralidad (53% vs 7%) y su

frecuente afectación de la cámara posterior ocular de forma ais-

lada o asociada a la afectación de la cámara anterior (59% vs

17%). El tratamiento incluye esteroides tópicos y sistémicos pre-

coces para evitar una pérdida visual definitiva, y ocasionalmente

inmunosupresores.

Precisamente este artículo aborda el resultado de un ensayo fase

III doble-ciego multicéntrico (18 países, desde agosto de 2010

y durante 4 años) para comprobar la eficacia y seguridad de

adalimumab (ADA) con inducción 80-40 mg y mantenimiento

bisemanal con 40 mg frente a placebo en la uveítis no infeccio-

sa corticorresistente. Se reclutaron 223 pacientes, 217 de ellos

incluidos en el análisis por intención de tratar.

La media de fallo del tratamiento (compuesto por nuevas lesio-

nes inflamatorias en retina y coroides, correcta agudeza visual,

celularidad de la cámara anterior, y opacidad vítrea) fue de 24

semanas en el brazo ADA frente a 13 semanas en el placebo

(HR 0.50; IC 95% 0.36-0.70; p<0.001).

Respecto a la seguridad y presencia de eventos adversos, fueron

más frecuentes en el brazo ADA (1052,4 vs 971,7 eventos/per-

sona-año) así como los eventos adversos graves (28,8 vs 13,6

eventos/persona-año), destacando en el brazo ADA dos neopla-

sias (carcinoide de tracto digestivo y glioblastoma multiforme),

dos tuberculosis (una activa y una latente), síndrome

lupus-like

y enfermedad desmielinizante.

Se detectaron anticuerpos anti-ADA en el 2,7% (n=3) de los

pacientes durante el ensayo. Los tres pacientes presentaron fallo

del tratamiento en las semanas 16, 44 y 48.

Este ensayo se suma a la evidencia previa basada en series no

controladas, registros retrospectivos y pequeñas series abiertas

que sugieren que ADA es efectivo en la uveítis refractaria y, por

tanto, pudiera constituirse en primera línea en el tratamiento de

la asociación de la EII con dicha MEI refractaria.

Artículo revisado por el Dr. Daniel Ceballos Santos

Hospital Universitario Dr. Negrín, Las Palmas de Gran Canaria