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puntos de vista

Sedación por Endoscopistas:

¿También en la

E

l concepto de sedación dirigida

por endoscopista considera que

la sedación es una parte inherente

propia del procedimiento endos-

cópico de igual forma que una biopsia o

una polipectomía. Este concepto implica

una endoscopia de calidad en cuanto que

la sedación mejora la tolerancia de los pa-

cientes y facilita la aplicación de las técni-

cas endoscópicas sin un incremento en el

riesgo. Este modelo de sedación dirigida

por el propio endoscopista ha demos-

trado ser más segura, eficiente y coste/

efectiva que cualquier otro (sedación di-

rigida por anestesiólogos o por enferme-

ras de anestesia). Además, aunque no se

han realizado estudios comparativos, no

hay evidencia de que la sedación por ella

misma implique un mayor riesgo de tras-

tornos cardiovasculares y hemodinámicos

respecto de la endoscopia sin sedación.

Desde el punto de vista de la seguridad,

múltiples estudios

(1,2,3)

, en gran número

de pacientes y procedimientos demues-

tran que la sedación dirigida por el endos-

copista es igual o más segura que la ad-

ministrada por anestesiólogos. El estudio

más reciente: un análisis de un registro

prospectivo realizado en EEUU, incluye

1,38 millones de individuos sedados con

benzodiacepinas, opiáceos y/o Propofol,

indica que, en pacientes ASA I a III, mues-

tra que no hay diferencias en el número

de efectos adversos entre anestesiólogos

y endoscopistas en las colonoscopias (OR,

0,93; IC 95%, 0,82 – 1,06) pero si en las

gastroscopias, en las que ocurren mayor

número de efectos indeseables cuando

la sedación está dirigida por el anestesió-

logo (OR, 1,33; IC 95%: 1,18 – 1,50)

(3)

.

Incluso en pacientes con comorbilidades

importantes y en exploraciones avanza-

das no se ha podido demostrar diferen-

cias significativas

(4,5)

. Únicamente en los

escasos pacientes que requieran o sea

previsible la necesidad de intubación oro-

traqueal será necesaria la asistencia de un

anestesiólogo. Son aquellos con hemo-

rragia digestiva activa, obstrucción intes-

tinal completa, imposibilidad de vaciado

gástrico, patología que impida la aper-

tura de la boca, tumores orofaríngeos

que restrinjan la vía aérea, o aquellos

con obesidad extrema o malformaciones

orofaciales que dificulten o imposibiliten

la ventilación espontanea sin intubación

orotraqueal. En estos casos, en los que se

puede requerir la intubación del paciente

es cuando los anestesiólogos tienen un

papel a cumplir en la realización del pro-

cedimiento

(6)

.

Las guías de recomendaciones

(7)

de las di-

ferentes sociedades de Aparato Digestivo

y documentos de consenso recomiendan

que la administración y control de los

pacientes durante la sedación debe ser

realizada por un profesional diferente del

que realice el procedimiento. Puede ser

un médico o enfermera entrenada en la

administración y control de los fármacos

sedantes dirigida por el propio endosco-

pista. Sin embargo, hay algunos estudios

que muestran que, en pacientes ASA I-II

a los que se practica exploraciones diag-

nósticas estándares (gastroscopia/colo-

noscopia), la sedación incluso puede ser

realizada con seguridad y eficiencia por

el endoscopista y una sola enfermera, sin

una persona adicional que administre el

sedante y controle al paciente

(8)

. No obs-

tante este modelo requiere más estudios

que confirmen su seguridad y eficacia.

Es evidente que la sedación dirigida por

endoscopistas requiere que los profesio-

nales que la realicen tengan una forma-

ción y conocimientos en los sistemas de

administración de sedantes. En la actua-

lidad los únicos cursos de formación que

se realizan en España en sedación endos-

cópica los imparte la Sociedad Española

de Endoscopia Digestiva (SEED)

( wseed. org )

. Estos cursos incluyen: 1º Entrena-

miento en la administración de Propofol y

otros fármacos sedantes; 2º conocimien-

to de técnicas de infusión y de monitori-

zación de los parámetros fisiológicos, y 3º

cualificación en soporte vital básico con

formación en mantenimiento de la vía

aérea. Además, la sedación dirigida por

endoscopista debe implementarse en un

escenario en el que se pueda disponer de

profesionales entrenados en soporte vital

avanzado en un tiempo de respuesta rá-

pido, lo que implica un medio hospitala-

rio.

La eficiencia y costes del modelo de seda-

ción en endoscopia es un aspecto de igual

importancia que la seguridad. Cuando

las exploraciones dependen, no solo del

endoscopista sino de otros especialistas

(anestesiólogos), pueden producirse con-

troversias en cuanto a las indicaciones,

a la forma en que se realizan los proce-

dimientos y también en el circuito que si-

guen los pacientes durante todo el proce-

so endoscópico. Es frecuente la anulación

de exploraciones por no querer asumir el

riesgo de las mismas en situaciones difíci-

les. Además la evaluación de la indicación

por parte de otro especialista, no siempre

coincidente y las modificaciones de los cir-

cuitos de realización de las exploraciones,

hace que la sensación de menor eficiencia

en el funcionamiento de las unidades sea

mayoritaria entre los endoscopistas Por

estos motivos, en países donde la admi-

nistración de propofol solo se permite a

los anestesiologos, se ha indicado la ne-

cesidad de revalorar este planteamiento

sugiriendo que podría ser más eficaz la se-

dación profunda con propofol dirigida por

el propio endoscopista

(9,10)

.