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revisión monográfica

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Reingreso precoz en cirrosis hepática: ¿se puede evitar?

ANTECEDENTES:

La cirrosis hepática es una enfer-

medad crónica y progresiva, de difícil manejo en

muchas ocasiones, de la que se derivan numerosas

complicaciones y por la que se requiere hospitaliza-

ción frecuentemente durante su historial natural.

Actualmente es una de las principales causas de

morbilidad, hospitalización y reingreso en Estados

Unidos (EEUU)

[1,2]

, originando un coste anual de

4.000 millones de dólares

[3]

.

Uno de los principales indicadores de calidad asisten-

cial es la tasa de reingreso tras un alta hospitalaria

[1]

.

A menudo, los pacientes cirróticos se enfrentan a

nuevos diagnósticos y tratamientos tras la hospita-

lización, así como a cambios en la posología de su

terapia habitual que pueden no ser cumplimentados

de manera óptima. Además, puede ocurrir una falta

de monitorización ambulatoria precoz por la sobre-

carga asistencial contribuyendo, una vez más, a un

cúmulo de circunstancias que pueden derivar en el

reingreso precoz del paciente con cirrosis hepática

[4]

.

Existen pocos estudios realizados en cirrosis hepática

sobre la tasa de reingreso, a diferencia de otras pato-

logías como la insuficiencia cardiaca o la enfermedad

pulmonar obstructiva crónica

[4]

. Aproximadamente

el 20% de los pacientes con cirrosis requieren ser

hospitalizados nuevamente tras el alta, lo que supo-

ne un aumento de la morbimortalidad así como del

gasto sanitario. Se han propuesto estrategias para

reducir la tasa de reingresos, basadas en el conoci-

miento de cuáles son los factores asociados al mismo

siendo susceptibles de intervenciones encaminadas a

disminuir el riesgo de readmisión hospitalaria

[5]

.

TASA DE REINGRESO EN CIRROSIS HEPÁTICA:

La tasa

de reingreso en población cirrótica ha sido poco es-

tudiada hasta el momento. La mayoría de los estu-

dios publicados tienen la limitación de que son re-

trospectivos y que en muchos de ellos no se incluyen

las readmisiones en otros centros hospitalarios. Ade-

más, muchos de ellos son unicéntricos dificultando

por tanto la generalización de los resultados. Por

otra parte, el objetivo de la mayoría de los estudios

publicados hasta el momento ha sido conocer la

tasa de reingreso precoz (30 días post-egreso) y sus

factores asociados. Kanwal

et al.

realizó un estudio

retrospectivo en que se incluyeron 25.217 pacientes

con cirrosis que ingresaron por complicaciones hepá-

ticas y extrahepáticas. Se analizó la tasa de reingre-

so y mortalidad a los 30 días tras el alta, siendo de

un 20% y 8,5% respectivamente

[5]

. En otro estudio

retrospectivo en el que se incluyeron 402 pacientes

que habían ingresado con cirrosis descompensada,

el 37% de los pacientes reingresó en los primeros 30

días tras el alta. En dicho estudio, se analizó además

el coste por reingreso siendo de 25.898 $ en los pa-

cientes que reingresaron en la primera semana y de

20.581 $ para los que lo hicieron entre las semanas

1 y 4

[4]

. Tapper

et al.

incluyeron retrospectivamente

119.722 pacientes con diversas patologías. El por-

centaje de reingreso a los 30 y 90 días del alta fue del

12,9% y 21,2% respectivamente, incrementándose

a 24,2% y 35,9% en pacientes con complicaciones

derivadas de la cirrosis. El motivo de reingreso más

frecuente fue la causa hepática (40%), siendo la en-

cefalopatía hepática y el síndrome hepatorrenal las

que se relacionaron con mayor tasa de readmisión

[6]

.

De forma prospectiva, Bajaj

et al.

analizaron la tasa

de reingreso en los 90 días tras el alta con el fin de

correlacionarlo con el MELD. Se incluyeron 1.013

pacientes de 14 centros hospitalarios de EEUU y Ca-

nadá. Las principales causas de ingreso estuvieron

relacionadas con su hepatopatía (insuficiencia renal,

ascitis, alteraciones hidroelectrolíticas, encefalopatía

hepática e infecciones). El 53% tuvo al menos un

reingreso tardío mientras que el 41% tuvo 2 o más

ingresos. Los reingresos fueron de causa hepática en

la mayoría de los casos y no hubo diferencias esta-

dísticamente significativas basadas en el motivo de

ingreso. La mortalidad a los 90 días fue del 11%

[1]

.

Por otro lado, se ha observado que la mortalidad de

los pacientes que terminan reingresando es mayor

en comparación con aquellos que no llegan a rein-

gresar

[4]

. En el estudio de Berman et al, la tasa de

mortalidad a los 90 días del alta fue del 13%, siendo

mayor en aquellos pacientes que habían sufrido un

reingreso en comparación con los que no habían re-

ingresado (26,8% vs. 9,8%) e independientemente

del valor del MELD y la edad. Los autores concluye-

ron que el reingreso es un marcador de mal pronós-

tico que debe ser considerado en la práctica clínica y