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8

puntos de vista

Posicionamiento de vedolizu

en prim

L

a l legada de las terapias biológicas,

en concreto los fármacos anti-TNF, ha

supuesto un antes y un después en el

tratamiento de los pacientes con en-

fermedad inflamatoria intestinal (EII). Desde

la introducción de las mismas, primero en

enfermedad de Crohn (EC) y más recien-

temente en colitis ulcerosa (CU), se ha ob-

servado un verdadero cambio en la historia

natural de estas enfermedades al disminuir

las hospitalizaciones, cirugías y, sobre todo,

mejorar la calidad de vida de estos pacientes

(1)

. Sin embargo, no todos los pacientes con

EII responden a estas terapias (en alrededor

de un tercio de los pacientes se observa un

fallo primario) y otro porcentaje importan-

te pierde respuesta a las mismas. Por otra

parte, existen subgrupos de pacientes con

contraindicaciones relativas y absolutas al

empleo de estos fármacos

(2)

.

Hasta hace poco tiempo no existía ningún

otro fármaco biológico que se pudiese utili-

zar en nuestro medio que no actuase frente

al TNF

α

. Sin embargo, la llegada de vedoli-

zumab, un anticuerpo monoclonal humani-

zado que se une a la integrina

α

4

β

7

con una

alta selectividad por la mucosa intestinal, ha

supuesto una alternativa real de tratamien-

to para los pacientes con EII. Vedolizumab

ha demostrado su eficacia para inducción y

mantenimiento de la remisión, tanto en pa-

cientes con EC como de CU. En los estudios

pivotales GEMINI, clave para su autorización

y empleo en nuestro medio, se incluyeron

tanto pacientes que habían fracasado a te-

rapias biológicas como pacientes que nunca

habían recibido las mismas. A favor de su

empleo en pacientes nunca tratados pre-

viamente tenemos las mayores tasas de res-

puesta y remisión, tanto en EC como en CU,

en los pacientes sin anti-TNF

α

previo. En el

estudio GEMINI 1 en CU, tanto a corto como

a largo plazo se observó una mayor eficacia

de vedolizumab en el subgrupo de pacientes

nunca tratados, con tasas de remisión muy

elevadas, incluso superiores a las de los estu-

dios pivotales realizados con anti-TNF

α

(3)

. En

el estudio GEMINI 2 en EC, si bien las tasas

de remisión a corto y a largo plazo no fueron

tan elevadas como en CU en comparación

con otros fármacos, aunque sí similares (de

nuevo a largo plazo alrededor del 50%), sí

se observó que claramente eran superiores

en los pacientes sin fracaso previo a anti-TN-

F

α

(4)

. En mi opinión este es un argumento de

peso para utilizar este fármaco en primera lí-

nea, porque debemos emplear los fármacos

en las circunstancias donde han demostrado

ser más eficaces.

Otra ventaja de vedolizumab con respecto

a los anti-TNF

α

es la menor pérdida de res-

puesta con el primero de los fármacos. Con

los anti-TNF

α

se había observado que, sobre

todo en los primeros meses de tratamiento,

casi un tercio de los pacientes perdían res-

puesta a los mismos, teniendo en muchas

ocasiones que intensificarse el mismo, con

la supuesta incomodidad para el paciente,

aumento del coste y posibles efectos ad-

versos. Los primeros resultados publicados

a largo plazo con vedolizumab, aunque to-

mados con cautela, han demostrado que en

los pacientes que se alcanza la remisión con

anti-TNF

α

, la mantienen a largo plazo sin ob-

servarse las pérdidas de respuesta típicas de

los anti-TNF

α

(5-6)

.

Otra posible ventaja para emplear vedoli-

zumab como primera línea ha sido su buen

perfil de seguridad observado. En un estudio

de seguridad con todos los pacientes de los

pivotales, su empleo no se asocia a aumento

de infecciones oportunistas, ni a aumento de

neoplasias ni, a pesar de su acción selectiva,

a infecciones entéricas graves. Por último,

existía especial reserva debido a los eventos

adversos con otra integrina como natalizu-

mab, aunque no se han descrito casos de

leucoencefalopatía multifocal progresiva

(7)

.

La experiencia con anti-TNF

α

nos ha demos-

trado que también son unos fármacos segu-

ros. Sin embargo, existen algunos escenarios

donde su empleo es controvertido o direc-

tamente contraindicado

(2)

. No se pueden

emplear en pacientes con enfermedades

neurológicas desmielinizantes ni en casos de

insuficiencia cardíaca congestiva. En estos

casos no existe ninguna duda de que el tra-

tamiento de elección en primera línea debe

ser otra diana terapéutica, en este caso, al

ser la única disponible, el vedolizumab. Exis-

ten otros escenarios mucho más controver-

tidos: en los pacientes con antecedentes de

tumores sólidos y linfomas no está clara la

posibilidad de empleo de anti-TNF

α

, por lo

que parece razonable, dado su perfil de se-

guridad, el empleo de vedolizumab en caso

de que fuese necesario. Probablemente,

dada su selectividad gastrointestinal, los tu-

mores de tubo digestivo serían una excep-

ción y no deberíamos emplear por ahora

vedolizumab hasta tener más información.

Cada vez el número de pacientes con ma-

yor edad que necesitan biológicos es mayor,

en este subgrupo se ha comprobado un

mayor riesgo de infecciones con el uso de

anti-TNF

α

, por lo que el empleo de un fár-

maco como vedolizumab, que en teoría se

asocia a un menor número, podría ser una

alternativa válida. Además, se ha visto que

el uso de inmunosupresores concomitantes

aumenta exponencialmente el riesgo de pa-

decer infecciones oportunistas en estos pa-

cientes. Mientras que con los fármacos an-

ti-TNF

α

el uso de terapia combinada parece

que aumenta la eficacia, los primeros resul-

tados con vedolizumab no conceden apenas

ventajas a su empleo en combinación con

azatioprina, por lo que para pacientes con