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revisión monográfica

tal, han demostrado una disminución de la incidencia de

pancreatitis post-CPRE

(4)

. Sin embargo, sigue siendo moti-

vo de debate su uso sólo en pacientes con factores de ries-

go

(5)

o en todos aquellos que precisen de la realización de

una CPRE

(6)

. Además tampoco está debidamente aclarado

el mejor momento para su administración, no habiéndose

encontrado diferencias en el metaanálisis de Sethi

(4)

. Sin

embargo, en una revisión sistemática reciente se observa

una reducción del riesgo de desarrollar pancreatitis post-

CPRE del 55% frente al 48% si se administran post o pre-

CPRE respectivamente

(7)

; mientras que el estudio de Wan

muestra que la administración de indometacina previa a la

CPRE conlleva una mayor reducción del riesgo (RR 0.56,

IC95% 0.39-0.79)

(5)

.

El uso de hidratación intravenosa en las pancreatitis post-

CPRE ha sido motivo de estudio en los últimos años. Varios

ensayos clínicos randomizados sugieren el uso de Ringer

Lactato peri-procedimiento para prevenir la acidosis que

puede provocar la activación de las enzimas pancreáticas

(8)

.

Prótesis pancreáticas:

La colocación de prótesis pancreá-

ticas ha demostrado su utilidad para la prevención de la

aparición de pancreatitis aguda post-CPRE. Sin embargo,

no se conoce con exactitud su mecanismo de acción y

resulta lógico pensar que la preservación del drenaje de

la glándula y el vaciamiento de las enzimas pancreáticas

reactivas tiene un importante papel. Como norma gene-

ral, será recomendable colocar una prótesis pancreática

de forma profiláctica si el riesgo de desarrollar pancrea-

titis post-CPRE está incrementado por las características

del paciente o por factores de riesgo intra-procedimiento.

En el metaanálisis llevado a cabo por Shi se demuestra que

la colocación de stents pancreáticos disminuye la inciden-

cia de pancreatitis aguda post-CPRE en pacientes de alto

riesgo (OR 0.25, IC95% 0.17-0.38) y además previene la

gravedad en las pancreatitis leves y moderadas (p<0.001)

no obteniendo resultados significativos para las pancrea-

titis graves

(9)

. El tamaño y la longitud de las prótesis pan-

creáticas profilácticas no ha sido claramente establecido,

aunque en un metaanálisis reciente se sugiere que las pró-

tesis de 5 Fr fueron superiores a las de 3 Fr para prevenir

la pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto riesgo

(10)

.

Otra estrategias endoscópicas:

Las estrategias endoscó-

picas que han sido evaluadas para disminuir el riesgo de

pancreatitis aguda post-CPRE son el uso de canulación

con guía, la realización de precorte por endoscopista ex-

perto si no se consigue canular de forma convencional, y

evitar en la medida de lo posible la esfinteroplastia aislada,

debiéndose valorar su asociación con esfinterotomía.

En la revisión sistemática de Tse se incluyen 12 ensayos

clínicos randomizados donde se compara la técnica de

canulación con guía frente a la canulación utilizando con-

traste. Se concluye que el uso de canulación con guía dis-

minuye significativamente la pancreatitis aguda post-CPRE

(RR 0.51, IC95% 0.32-0.82) sin incrementar otras compli-

caciones y consiguiendo un éxito de canulación primaria

superior (RR 0.75, IC95% 0.60-0.95)

(11)

.

La realización de la técnica del precorte para la canulación

ha sido identificada como factor de riesgo para el desa-

rrollo de pancreatitis aguda post-CPRE. Sin embargo, en

aquellos pacientes que presentan una canulación difícil de

la vía biliar es preferible la realización precoz de precorte

en lugar de continuar intentando canular por la vía están-

dar, dado que esta última opción aumenta el riesgo de

desarrollar pancreatitis aguda post-CPRE

(12)

.

El uso de la dilatación con balón de la papila o esfintero-

plastia se ha convertido en una técnica de gran utilidad

para la extracción de coledocolitiasis de gran tamaño. Sin

embargo su empleo sin realización de esfinterotomía pre-

via se ha asociado a un menor riesgo de sangrado pero

a un mayor número de pancreatitis post-CPRE. Debido a

ello, se recomienda que no se utilice la esfinteroplastia ais-

lada de forma rutinaria. Sin embargo, en los pacientes que

así lo precisen por el alto riesgo de hemorragia, la duración

de la dilatación deberá ser superior a 1 minuto. Además,

se recomienda intentar realizar esfinterotomía aunque sea

de menor tamaño, previa a la esfinteroplastia

(3)

.